Терапия один или два раза в неделю?

Частота терапии зависит от нескольких факторов:

• целей и типа трудностей клиента;
• того, может ли клиент приезжать на очные сессии в кабинет, или ему удобен только онлайн-формат;
• материальных возможностей (может ли клиент оплачивать выбранную частоту сессий на регулярной основе).

Терапевт сам порекомендует ту или иную частоту встреч, опираясь на результаты психологической диагностики и свои профессиональные знания с учетом ваших реальных возможностей. А эта статья поможет глубже погрузиться в тему и ответить на вопросы:

• чем отличаются терапия один и два раза в неделю?
• какие у них есть плюсы и минусы?
• что и кому подходит?

Терапия раз в неделю часто используется в поддерживающей психодинамической психотерапии (ППТ). Встречи раз в неделю позволяют:

• стабилизировать состояние клиента;
• улучшить повседневную адаптацию.

Что при такой регулярности сессий может терапевт?

✔ Во-первых, терапевт помогает клиенту замечать состояния. Он дает «названия» бессознательным процессам, помогает ввести их в поле «осознавания» и научиться про них думать. Терапевт дает «словарь» внутренних переживаний, постепенно учит более тонко различать их оттенки, таким образом помогая определить их причины, понимать свои эмоциональные потребности и мотивы, а также правильно с ними обращаться.

✔ Во-вторых, терапевт помогает клиенту осознать, как он привык реагировать на эмоциональное напряжение и триггеры. Если более научно — выявляет привычные психические защиты, которые «заметают ссор под ковер», но не помогают по-настоящему справиться с глубинными конфликтами и тревогами, а также имеют негативные последствия. Например, в ответ на стресс человек может забывать важные дела или прокрастинировать, больше выпивать или курить, перегружать себя тренировками или срываться на незнакомцах. Это помогает избавиться от эмоционального напряжения, но не разрешает внутренний конфликт.

✔ Во-третьих, терапевт помогает клиенту увидеть, как он сам подкрепляет свои сложности, не осознавая этого. У всех нас есть привычные паттерны реагирования, с помощью которых мы адаптируемся к внешним обстоятельствам. Эти паттерны настолько привычны, что человек может абсолютно их не замечать. Такие паттерны формируются в детском возрасте: на основе опыта формируются предикции — предвосхищение, как будут развиваться события и как лучше на них реагировать. Но проблема в том, что в детском возрасте у нас были ограничения как по переработке эмоциональной информации и саморегуляции, так и мало физических возможностей для решения проблем. Важно, чтобы у взрослых паттерны реагирования были достаточно гибки и могли корректироваться с учетом новых вводных. Если наши паттрены реакций ригидны, то мы можем наступать на одни и те же грабли и попадать в циклы «самореализующихся пророчеств».

✔ В-четвертых, терапия помогает выработать альтернативные способы реагирования, думать более гибко, замечая новые оттенки и нюансы внешних ситуаций. Это помогает перестать подпитывать собственные проблемы из-за узкого и ригидного репертуара реакций, расширяя возможности более гибкого реагирования для удовлетворения своих потребностей.

Таким образом, клиент при терапии один раз в неделю учится:

• замечать эмоции, понимать свои потребности и мотивацию
• выявлять паттерны малоэффективных «психических защит»
• расширять репертуар своих реакций и быть более адаптивным
• больше поддерживать себя в трудные моменты, благодаря идентификации с поддерживающей ролью психотерапевта.

Цели такой терапии — улучшить функционирование клиента в работе и профессии, в любви и сексе, в социальной жизни и творчестве. Проще всего определить терапевтические цели, задав вопрос: чего смог бы достичьклиент, если бы не был связан по рукам и ногам своими симптомами и «трудным» характером ?

Цели терапии формулируют совместно: для клиента это такая же работа, как для терапевта. Затем их переформулируют в жизненные задачи. Например: сделать так, чтобы клиент вернулся на работу. Или смог закончить университет. Или научился избегать кризисов в отношениях с партнером.

Формат «один раз в неделю» подойдет и тем, кого беспокоят обычные повседневные трудности, и тем, кому мешает полноценно функционировать тяжелое личностное расстройство. Обычно у клиентов второго типа недостает ресурсов для более глубинной психотерапии, поэтому терапия раз в неделю становится необходимой поддержкой на протяжении жизни.

У подхода один раз в неделю есть свои ограничения:

1. Терапевт дает клиенту больше информации, предлагает когнитивные интерпретации и эмоциональную поддержку. Это хорошая помощь, но здесь кроется небольшая опасность: терапевт отходит от позиции нейтральности в более поддерживающую позицию и создает больше риска для «инфантилизации» клиента. Т.е. у человека может снизиться ответственность за свое восприятие и поведение.
2. Терапия раз в неделю не поможет перестроить личность на более фундаментальном уровне. Такая глубинная перестройка обычно требует не поддержки, укрепления привычных психических защит и образа себя, а их деконструкции и глубинного пересмотра. Обычно глубинная перестройка сопровождается кризисом, тяжелее переносится и требует более долгой работы.
3. Терапия один раз в неделю переживается не так эмоционально интенсивно. Клиент может медленнее привязывается к терапевту, по сравнению с терапией два раза в неделю. Поэтому «перенос» — проекции и разыгрывания привычного способа переживания себя и восприятия значимых других — включается медленнее и не так интенсивно.Клиент успевает эмоционально «остыть» между сессиями раз в неделю или почти не думать про отношения с терапевтом, иногда даже воспринимая терапевта как «функцию» для решения жизненных проблем. Клиент может даже удивляться, зачем вообще думать про отношения с терапевтом, когда в реальности столько проблем?
4. При терапии раз в неделю обычно времени хватает только на разбор внешних ситуаций. На изучение более тонких переносных процессов времени не хватает, поэтому не меняется глубинное переживание себя и других. Негативный перенос (проекция на терапевта «злого», «отвергающего», «враждебного» значимого другого) исследуется преимущественно тогда, когда порождает серьезные проблемы или становится наиболее горячей темой. Например, клиент воспринимает терапевта как «эксплуатирующего» или «не чувствительного к его трудностям и проблемам», если терапевт ему напоминает о правиле оплаты пропущенной встречи.
5. Из-за редких встреч и фокуса на внешних обстоятельствах в терапии раз в неделю может не хватать времени на изучение нарастающих негативных реакций, что нередко приводит к внезапному прерыванию терапии. Например, это может случится вокруг отпуска терапевта: когда у клиента возникла неозвученное негодование, на которое накладывается тревога предстоящей разлуки, поэтому может возникнуть обесценивание «не так уж и надо» или «все бесполезно». Более частый сеттинг и более «жесткие границы» в терапии 2 раза в неделю позволяет создать более «крепкую лодку», которая сможет преодолеть грядущие бури «негативного переноса».
6. Терапия раз в неделю может быть неэффективной для клиентов с личностными расстройствами, потому что у них происходят быстрые и интенсивные переключения «эго-состояний» — при разных эмоциях у них меняется образ себя и других людей, поэтому они могут действовать импульсивно и противоречиво. На научном языке это называется «диффузия идентичности» — отсутствие ясного и цельного переживания себя, поэтому в разных состояниях они могут «отыгрывать» эти переключения состояния, превращения их в конфликты с другими. То они внимательны и угодливы, желая получить внимание и заботу важного другого, боясь потерять его, то становятся гневливы и враждебны, если другой в чем-то «прокололся». В терапии раз в неделю терапевт не может вовремя «ухватить» большинство переключений таких состояний, поэтому лишь становится свидетелем внешних отыгрываний внутренних конфликтов, пытаясь помочь на уровне внешней реальности — разбираться в конфликтах с другим людьми. Но это может превратиться в «переставление стульев на Титанике», когда настоящей причине – «течи на корабле» в виде диффузии идентичности – не достает внимания.Чтобы справиться с проблемой «диффузии идентичности», нужно в переносе, в отношениях с терапевтом «здесь и теперь», научиться различать и осмыслить эти переключения состояний и восприятия, то есть «прорабатывать перенос». В итоге такая «проработка переноса» приводит к «консолидации идентичности» — связному и цельному переживанию себя, что позволяет действовать более последовательно и целенаправленно, больше понимать себя и других людей, научиться любить и быть любимым, а также получать удовольствие от близости и секса.

Резюмируем:

Плюсы ППТ:

• Меньшая нагрузка на время и финансы.
• Возможность сосредоточиться на текущих проблемах и постепенно их решать.

Минусы ППТ:

• Улучшается внешняя адаптация, но сохраняется такое же глубинное переживание себя и значимых отношений, поэтому клиент может продолжать попадать в знакомые паттерны эмоций и поведения
• Прогресс может быть медленным или вовсе отсутствовать для клиентов с расстройствами личности.

Таким образом, формат раз в неделю хорош для тех, кто хочет поддержки без интенсивного погружения в терапевтический процесс. Цели ППТ сильно варьируются, начиная от попыток вызвать радикальное улучшение при высоком функционировании клиента,заканчивая индивидуально сбалансированной регулярной поддержкой или консультированием тех, кто находится в «пожизненном заключении» тяжелого личностного расстройства.

Терапия два раза в неделю чаще применяется в терапии, фокусированной на переносе (ТФП). У ТФП есть амбициозная цель — не столько адаптация, сколько глубокое изменение личности через анализ отношений с терапевтом.

ТФП разработана для людей с тяжелыми расстройствами личности (еще говорят «с пограничной организацией личности»). Например, для тех, у кого диагностированы пограничное расстройство личности (ПРЛ) или нарциссическое расстройство (НРЛ), а также адаптирована для людей с невротической организацией.

Люди с пограничной организацией личности сталкиваются с одними и теми же типичными трудностями:

✔ Диффузия идентичности. Им сложно ответить на вопросы «Какой я? Кто я?». Их восприятие себя похоже на детский калейдоскоп – при легком изменений ракурса из-за внешних обстоятельств у них сдвигается «картинка восприятия» себя и других людей. Их поведение может меняться как флюгер под дуновением ветра, или они могут как хамелеон подстраиваться под ожидания окружающих.При этих внутренних сдвигах восприятия они могут действовать хаотично, словно в них сосуществуют совсем разные люди. Эта противоречивость мешает стабильно вкладываться в работу, увлечения или отношения.

✔ Трудность в выстраивании отношений и понимании других людей. Образ других людей также может резко переключаться. Человеку трудно понимать, что думают другие и как с ними взаимодействовать, ему недостает эмпатии. Окружающие могут переживаться как плоские мультяшные персонажи, которые выполняют желания человека или мешают ему — это вызывает злость. Часто отношения таких клиентов пропитаны тревогой и подозрительностью. Как правило, им сложно поддерживать продолжительную близость с друзьями, коллегами и любимыми. Отношения полны конфликтов, начинают быстро надоедать, вызывают скуку. В итоге есть риск остаться в изоляции и одиночестве.

✔ Проблемы в регуляции эмоции. Обычно они возникают из-за «черно-белого» мышления (расщепления) и сильных примитивных защит (таких как идеализация-обесценивание, всемогущий контроль и т.д.).

✔ Импульсивная агрессия по отношению к себе (самоповреждение, рискованное поведение, пренебрежение своим здоровьем) или к другим (частые конфликты, драки, хроническая зависть, враждебность и контроль).

✔ Нарушение моральных норм и антисоциальное поведения. Это пренебрежение правилами (или следование правилам только из страха стыда/наказания), стремление эксплуатировать окружающих, отсутствие вины и беспокойства за причинение вреда другим людям.

✔ Нарциссические черты. Колебание самооценки от превосходства до недостаточности, фантазии о превосходстве и всемогуществе,. Человеку трудно постепенно и продуктивно вкладываться во что-то, здраво оценивать свои силы по отношению к задачам, поэтому может впадать в прокрастинацию и бросать начатые дела. Часто возникает фрустрация и злость на ограничения. Другие проявления нарциссических черт — нетерпимость к слабости, стремление к власти, чувство униженности от подчинения и зависимости , эксплуатация других или страх оказаться эксплуатируемым, невозможность получать удовольствие от жизни, хроническая зависть и пустота.

Терапия два раза в неделю позволяет:

✔ Создать более интенсивные отношения с терапевтом.

✔ Актуализировать привычные паттерны привязанности и переживания себя в близких отношениях, наблюдать их прямо на сессии с терапевтом.

✔ Помимо трудностей, которые разрешаются в терапии один раз в неделю, ТФП помогает добиться более фундаментальной перестройки личности и работать с личностными расстройствами, если они есть.

Главный инструмент ТФП — систематический анализ переноса — направлен на истинную причину трудностей клиентов с личностными расстройствами. Благодаря анализу переноса клиент в моменте «здесь и сейчас» может заметить свои интенсивные эмоциональные реакции и подумать об их причинах. Если в ППТ клиент приносит свои конфликты с людьми «там и тогда», во внешней реальности, то в ТФП клиент прямо на сессии проецирует на терапевта все наиболее значимые и привычные способы отношений со значимыми людьми. Он переживает интенсивные эмоции, а терапевт помогает их осмыслить. Благодаря этому происходит интеграция идентичности, появляется большая связность внутри личности, понимание себя и своих расщепленных частей. У человека повышается эмпатия к себе и другим, снижается подозрительность и агрессивность. Восприятие мира становится более сложным, учитывающим амбивалентность и ограничения реальности. В итоге, у клиента формируется интегрированная идентичность и более гибкое реагирование, что помогает лучше адаптироваться и дает стабильный результат.

В ТФП четко определяются цели терапии. Если они достигаются, то терапевт предлагает их пересмотреть и дополнить или завершить терапию. Важно уделить достаточно времени завершению такой терапии. Перед окончанием встреч у клиента может случится небольшой регресс из-за тревог о разлуке. Этот процесс похож на горевание, и человеку требуется время, чтобы его прожить. Когда он остается позади, а терапия завершается, происходит дальнейшая интеграция идентичности. Из-за возросшей интеграции идентичности у клиента больше не случаются прежние кризисы, поэтому возвращаться за поддерживающей терапией не придется.

Плюсы ТФП:

• Интенсивная работа позволяет увидеть наиболее скрытые и привычные способы переживания себя и значимых других, взрыхляет привычные защиты и позволяет честно, глубоко познакомиться с собой.
• Помимо решения внешних трудностей ТФП приводит к глубинной интеграции идентичности и позволяет по-другому начать переживать наиболее интенсивные и значимые отношения: любить, быть любимым, заботится о значимых людях, играть и получать удовольствие от сексуальности.

Минусы: требует больше времени, денег и эмоциональных сил, а также может быть сложной для людей, которые не готовы к интенсивному погружению в терапевтический процесс. Это выбор тех, кто хочет не просто справиться с симптомами, а изменить себя на фундаментальном уровне, что потребует значительного инвестирования времени и эмоциональных сил.

Итак, один раз в неделю — это про поддержку и практические шаги, два раза — про глубокую перестройку личности. Если вы только начинаете, чувствуете себя нестабильно или ограничены в ресурсах, начните с одного раза. Если вы готовы к серьезной работе над собой и чувствуете, что проблемы уходят корнями в прошлое, стоит рассмотреть терапию дважды в неделю. Важно обсудить это с терапевтом: он поможет понять, что лучше именно для вас, исходя из ваших целей и состояния.