На семинаре с Нэнси МакВильямс сегодня разбирали факторы эффективности психотерапии.
Согласно многим исследованиям, ключевой фактор того, что терапия пройдет успешно — это не метод, который используется в работе. Это личность клиента и психотерапевта, а также способ их взаимодействия.
Многие научно доказанные методы направлены на лечение одного симптома. Соответственно, и изучались они на высокофункциональных пациентах, которых беспокоил всего один симптом. А это большая редкость. Гораздо чаще у пациентов есть множество разных симптомов, так называемая «коморбидность».
Где тревога, там и расчесывание. А еще перфекционизм, высокие требования к себе, панические атаки, расстройство пищевого поведения, трудоголизм, употребление алкоголя при перегрузках, нарушенная привязанность и неумение просить о помощи. Эти симптомы могут обостряться во время стресса, а их соотношение меняется со временем.
То, как возникают и сосуществуют симптомы, напрямую зависит от организации личности. От уже закрепившихся паттернов восприятия, переживания, поведения. От привычных реакций на стресс. Таким образом, если мы хотим, чтобы терапия была эффективной, методы лечения должны быть направлены не на симптом, а на личность клиента.
Мой вариант: Представим, что при панических атаках мы пытаемся лечить пациента только по протоколу. Например, выполняем экспозицию к гипервентиляции в рамках когнитивно-поведенческой терапии. При этом у человека может нарастать ощущение, что его не услышали и не увидели за выполнением протокола. Что на самом деле он хотел бы поговорить о том, что его волнует, а не выполнять протокол. И даже если протокол помог, эффект может оказаться временным, поскольку мы не дошли до более глубоких причин: например, небезопасной привязанности. А коррекция типа привязанности требует пяти лет стабильных отношений с партнером или более двух лет интенсивной психотерапии.
Когда я начинала практиковать, то старалась изучать разные подходы: от когнитивно-поведенческой терапии до танцевально-двигательной и гипноза. Но видела, насколько не работают у меня эти методы на реальных клиентах. Я совершала ошибки, пытаясь соблюдать правильность одного подхода и не замечая других феноменов, которые в методологии этого подхода не учитываются.
Как начинающий терапевт я принимала клиентов за символическую плату. В тот период я, возможно, мало кому помогла.. Симптомы могли снижаться, но глубинные структуры и проблемы оставались нетронутыми. Было ощущение, словно чайной ложкой пытаюсь исчерпать море. Методом проб и ошибок, после множества супервизий я осознала, что у большинства моих клиентов есть признаки пограничной организации личности или нарциссического расстройства. Тогда мне повезло попасть на обучение терапии, фокусированной на переносе (ТФП), а также начать личную психоаналитическую терапию.
На личном опыте сухие теоретические концепции начали обретать плоть. И стало понятно, сколько терпения и времени нужно для настоящих изменений. Почему так важны «нейтральность», «свободные ассоциации» и другие психоаналитические техники, хотя в начале терапии это может вызывать сопротивление у клиентов, и, скорее всего, им захочется более простых техник самопомощи. Как говорила сегодня Нэнси, нужно несколько лет, чтобы и впрямь «поверить» в метод, увидеть как помогаешь, а не эксплуатируешь клиента бесполезными техниками. Больше обучаясь, набираясь опыта и лучше работая, я видела изменения и постепенно повышала стоимость сессий.
Но часто клиенты с наиболее тяжелым расстройствами не могут оплачивать дорогих и опытных специалистов, поскольку у них есть трудности с работой и самореализацией. А еще у опытных специалистов обычно высокая нагрузка: полная запись клиентов, преподавание и другие обучающие программы.
Опытные специалисты уже знают, как трудно лечить клиентов с тяжелыми личностными расстройствами, какой фрустрирующей может быть эта работа. Как долго нужно трудится, чтобы были результаты. Знают, например, сколько пренебрежения, унижения и борьбы за власть придется стерпеть при работе с клиентом с нарциссическим расстройством личности, и что в итоге этот клиент может резко прервать терапию, обесценивая усилия терапевта. Или как клиент с пограничным расстройством личности будет вторгаться звонками с угрозами самоубийства и самоповреждения в работу с другими клиентами, в семейную жизнь, в ночной сон.
С опытом терапевты выбирают, в чем им специализироваться. Кто-то берет на себя обязательства и миссию работать с наиболее тяжелыми клиентами. Кто-то предпочитает взаимодействовать с более сохранными клиентами, чтобы не дрожать в страхе, сделает ли что-то с собой клиент с ПРЛ, когда убежал с сессии в ярости.
Для работы с тяжелыми расстройствами нужно иметь специфический личностных склад, который позволит выдержать все трудности. Р. Этчегоен Гарацио в книге «Основы психодинамической психотерапии» пишет, что существует печальный парадокс (с.106), когда опытные аналитики выбирают клиентов, ориентируясь на свою уверенность в том, что действительно смогут помочь. Опытные психотерапевты могут брать «самоотвод», когда понимают, что их сил не хватит или работа с этим клиентом может им навредить. Тогда сложным клиентам приходится «бродить» по другим психотерапевтам в поисках помощи, и они могут попадать к менее опытным специалистам, которые рискнут взяться за их случай.
Но как в подобных случаях не столкнуться с некомпетентностью? Один из вариантов — пойти к начинающему специалисту, который учится под контролем профессионального супервизора. Существует такой период в становлении психотерапевта, когда он еще неопытный, чтобы сходу понять, насколько тяжелое личностное расстройство и как долго его придется лечить, но при этом полон энтузиазма, надежды помочь клиенту и желания учиться, а еще недорого берет за свою работу. Это может быть хорошим периодом для клиента и психотерапевта попасть в терапевтическую пару, при условии, что терапевт активно учится и ходит на супервизии, чтобы справиться с таким сложным клиентом.
В ТФП есть стадия обучения психотерапевта, когда он ведет клиента под видеозапись и разбирает сессии с опытным зарубежным супервизором и группой коллег, также проходящих обучение ТФП. Часто такие сессии проводятся за меньшую стоимость. Но как бонус:
— Сам терапевт гораздо больше размышляет над случаем, пока собирает по нему материалы: пересматривает видео, обобщает конспекты сессий или делает транскрипты.
— Кейс разбирает опытный зарубежный супервизор, чей профессиональный взгляд вряд ли мог получить данный клиент при обычной психотерапии без регулярной супервизии.
—Группа коллег делится своими размышлениями, чтобы помочь этому клиенту.
Поэтому у нас в сообществе можно публиковать запросы клиентов на поиск терапевта для людей с личностными расстройствами по льготной стоимости. Пишите мне свои запросы, если ищете себе терапевта.
Но у льготной стоимости есть и опасная сторона: это может подпитывать «вторичную выгоду» клиента от своих трудностей и инфантильную позицию. Поэтому в ТФП оговаривается обязательство клиента: наладить работу и свой заработок за конкретный период времени, в процессе которого будут анализироваться трудности в работе. После увеличения заработка клиента стоимость психотерапии будет постепенно повышена до обычной стоимости у специалиста, которого он посещает.